Les champs marqués d'un * sont obligatoires Séparateur Civilité * Monsieur Madame Autre Nom * Prénom * Text Coordonnées personnelles Adresse personnelle Adresse électronique personnelle Téléphone personnel Nom des associations professionnelles dont vous êtes adhérent-e Responsabilités précises exercées dans ces associations Text Coordonnées professionnelles Corps et grade (ou niveau si vous êtes étudiant-e) * Établissement * Fonctions dans l'établissement (sauf si étudiant-e) Adresse de l'établissement * Téléphone professionnel Niveau en langues étrangères Langue anglaise Niveau à l'écrit dans cette langue Débutant Intermédiaire Avancé Niveau à l'oral dans cette langue Débutant intermédiaire Avancé Autre langue Niveau à l'écrit dans cette langue Débutant Intermédiaire Avancé Niveau à l'oral dans cette langue Débutant Intermédiaire Avancé Text Vous et LIBER Votre établissement est-il adhérent à LIBER ? * Oui Non Je ne sais pas La/les association-s dont vous êtes membre est-elle/sont-elles adhérente-s de LIBER ? * Oui Non Je ne sais pas Avez-vous déjà participé à un ou plusieurs congrès LIBER ? Si oui, lesquels ? * Avez-vous ou avez-vous eu des responsabilités au sein de LIBER ? Si oui, lesquelles ? * Si la réponse aux deux questions précédentes est négative, avez-vous pris des contacts avec LIBER ? Si oui, lesquels ? Avez-vous proposé une communication pour le congrès ? Si oui, veuillez indiquer son titre ou son thème. * Cette communication a-t-elle été acceptée par LIBER ? Oui Non Je ne sais pas encore Text Vous et le Cfibd Comment avez-vous appris l'existence de cette bourse du Cfibd en vue d'une participation au congrès LIBER ? Text Motivations de la candidature Il est recommandé d’apporter le plus grand soin à la rédaction de ce texte. Ces éléments d’information seront déterminants dans la décision du conseil d’administration de retenir ou non votre candidature. * Text Modalités financières La bourse est constituée d’une allocation forfaitaire destinée à couvrir la plus grande partie des frais entraînés par la participation au Congrès. Si une bourse vous est accordée, souhaitez-vous recevoir une avance avant votre départ ? (Cette avance ne peut dépasser 70 % de la bourse accordée) * Oui Non Text Engagements du candidat / de la candidate En envoyant ce formulaire, je m’engage sur l’honneur, en cas d’attribution d’une bourse par le Conseil d’administration du Cfibd, à : 1. assister aux réunions éventuellement organisées par le Cfibd en amont du congrès LIBER 2. produire, suivant les indications du Cfibd et avant le 30 septembre de l'année du congrès, un article issu d'un point d'intérêt du congrès LIBER 3. participer à la vie du Cfibd en adhérant à l'association pour l'année du congrès Text Autorisation de diffusion En envoyant ce formulaire, je donne mon accord à la diffusion sur internet de l'article que j’aurai rédigé en cas d’attribution d’une bourse par le Conseil d’administration du Cfibd. Text Informations sur la procédure suivie par le CfibdPour tout renseignement, vous pouvez vous adresser à contact@cfibd.fr. Vérifions que vous n'êtes pas un robot ! Combien font 13 moins 5 ? * Si vous êtes un être humain et que vous voyez ce champ, veuillez le laisser vide.
